快通道麻醉在支撐喉鏡下顯微手術(shù)中的應(yīng)用
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- 發(fā)布時間：
- 2016-08-30
摘要：
隨著支撐喉鏡下顯微手術(shù)的支撐喉鏡逐漸普及推廣，手術(shù)病人逐漸增多。因為此手術(shù)的特點是時間短、創(chuàng)傷小、應(yīng)激反應(yīng)大，要求麻醉處理要起效快、蘇醒快，同時盡量抑制咽喉應(yīng)激反應(yīng)。我們嘗試采用經(jīng)鼻插管、泵注異丙酚、司可林靜脈快通道麻醉技術(shù)，取得了滿意的麻醉效果，術(shù)中具有鎮(zhèn)靜肌松良好、心血管反應(yīng)少、術(shù)后蘇醒快、術(shù)野暴露清楚等優(yōu)點。
1 資料與方法
1.1一般資料 我院收治此陰道拉鉤類患者30例，男性12例，女性18例；年齡22～57歲，平均年齡41.5歲。
1.2診斷 聲帶息肉21例，聲帶小結(jié)5例，聲帶囊腫4例。
1.3方法 采用氣管內(nèi)插管復(fù)雙極電凝鉗合全麻，將支撐喉鏡沿麻醉插管緩慢推入，暴露聲門區(qū)后固定，調(diào)節(jié)顯微鏡放大46倍，在顯微鏡下仔細觀察確認聲門病變范圍。
術(shù)前常規(guī)禁飲食，術(shù)前30min肌注魯米那0.1g，東莨菪堿0.3g，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼1ug/kg，異丙酚2mg/kg，司可林1.5mg/kg依次靜注。經(jīng)鼻腔明視下插入ID5.0～6.5氣管導(dǎo)管，并在直接喉鏡下用插管鉗協(xié)助將導(dǎo)管送入聲門下，置入導(dǎo)管之前對準(zhǔn)舌根、會厭、喉腔、聲門上下噴1%丁卡因2～3ml，插入氣管導(dǎo)管后經(jīng)判斷導(dǎo)管位置適中后將導(dǎo)管固定右角處，接Drager麻醉機維持通氣，VT=6～8ml/kg，f=12～14bpm，I::E=1：2，術(shù)中分別用微量泵注射1%異丙酚50～100ug/(kg.min），1%司可林50～100ug/(kg.min），術(shù)畢停泵并靜注地塞米松10mg。待患者清醒肌力呼吸恢復(fù)正常，呼之能應(yīng)，吞咽反射活躍，或不能耐管，即可拔除氣管導(dǎo)管，吸氧觀察15min后SpO2無降低后安返病房。30例手術(shù)歷時12±5mln。
2 結(jié)果
30例手術(shù)，術(shù)中肌松及麻醉深度均滿意，術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管時間5±2min，2例患者（占6.7%）在置入支撐喉鏡時出現(xiàn)竇速，HR>100bpm，給予美托洛爾1～2mg靜注后，心率降至正常。1例患者在置入支撐喉鏡后出現(xiàn)竇性心動過緩，HR<60bpm，給予阿托品0.3mg靜注后心率立即恢復(fù)正常，術(shù)中BP、SpO2、PETCO2無明顯異常，術(shù)后隨訪2天，無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。
3 討論
舒芬太尼是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥,與芬太尼相比，具有更強的鎮(zhèn)痛活性，適用人工呼吸氣管內(nèi)插管的全身麻醉,也作為復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)痛、全身麻醉大手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持用藥，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及重癥監(jiān)護室內(nèi)的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛都有廣泛的應(yīng)用。
舒芬太尼臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)個體反應(yīng)以及臨床情況的不同來調(diào)整本品的使用劑量。應(yīng)當(dāng)考慮如下因素:患者的年齡、體重、一般情況和同時使用的藥物等。對本品或其他阿片類藥物過敏、有呼吸抑制疾病、低血容量癥、低血壓，重癥肌無力，急性肝卟啉癥及孕婦和哺乳期婦女禁用。
通過30例支撐喉鏡下顯微外科手術(shù)快通道麻醉的處理，我們有如下幾點體會：
3.1此類手術(shù)要求聲門暴露良好，聲帶靜止。司可林具有良好的頭頸部肌松作用，可提供完善的肌松，利于手術(shù)操作，但司可林易致Π相阻滯，使肌力恢復(fù)延遲。本麻醉中我們采用微量泵注射司可林，用量為3±0.5mg/kg，遠低于發(fā)生Π相阻滯的劑量7mg/kg。
3.2此類手術(shù)短小，常于數(shù)分鐘內(nèi)完成。傳統(tǒng)的麻醉方法往往面臨麻醉時間過長，手術(shù)時間很短的尷尬局面，異丙酚、司可林、舒芬太尼均有起效快、維持時間短的優(yōu)點。30例手術(shù)，停泵至拔除氣管導(dǎo)致的時間為5±2min，應(yīng)用微量泵注射加強了麻醉的可控性，真正實現(xiàn)了快通道麻醉。
3.3血流動力學(xué)的劇激波動為本手術(shù)最常見、最危險的并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為心動過緩、心律失常甚至心跳驟停，或心動過速、血壓升高等循環(huán)系統(tǒng)興奮性，因支撐喉鏡刺激會厭、舌根、咽喉，引起迷走神經(jīng)興奮，采用丁卡因表麻利于阻斷會厭、舌根、咽喉等不良刺激的傳導(dǎo)，減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。采用舒芬太尼、異丙酚麻醉也可一定程度低抑制氣管插管、支撐喉鏡置入所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。
3.4聲帶息肉、聲帶小結(jié)、囊腫等好發(fā)于聲帶前1/3，經(jīng)鼻氣管插管使氣管導(dǎo)管更靠近聲門后聯(lián)合降低聲帶張力、減少聲門處氣管導(dǎo)管對術(shù)野的干擾。
3.5聲門水腫、喉痙攣也是此類手術(shù)常見并發(fā)癥，地塞米松有利于減輕聲門水腫，有一定預(yù)防喉痙攣的作用，同時完善的表面麻醉也有利于減少喉痙攣的發(fā)生。
全麻支撐喉鏡顯微鏡下進行聲帶局部病變切除術(shù)，具有手術(shù)視野清晰、立體感強、細微病變分辨率高、便于術(shù)者操作、不宜損傷周圍聲帶組織的優(yōu)點，同時術(shù)中心電、血氧監(jiān)護可及時掌握控制血壓、心率、血氧的變化，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。但對頸椎固定或頦下有較大疤痕以致頭部不能后仰或嚴(yán)重心腦血管病變不適合全麻者不能行該手術(shù)。
通過30例支撐喉鏡下顯微外科手術(shù)的麻醉，我們認為麻醉方法安全、可靠、蘇醒、鎮(zhèn)靜、肌松滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。
1 資料與方法
1.1一般資料 我院收治此陰道拉鉤類患者30例，男性12例，女性18例；年齡22～57歲，平均年齡41.5歲。
1.2診斷 聲帶息肉21例，聲帶小結(jié)5例，聲帶囊腫4例。
1.3方法 采用氣管內(nèi)插管復(fù)雙極電凝鉗合全麻，將支撐喉鏡沿麻醉插管緩慢推入，暴露聲門區(qū)后固定，調(diào)節(jié)顯微鏡放大46倍，在顯微鏡下仔細觀察確認聲門病變范圍。
術(shù)前常規(guī)禁飲食，術(shù)前30min肌注魯米那0.1g，東莨菪堿0.3g，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼1ug/kg，異丙酚2mg/kg，司可林1.5mg/kg依次靜注。經(jīng)鼻腔明視下插入ID5.0～6.5氣管導(dǎo)管，并在直接喉鏡下用插管鉗協(xié)助將導(dǎo)管送入聲門下，置入導(dǎo)管之前對準(zhǔn)舌根、會厭、喉腔、聲門上下噴1%丁卡因2～3ml，插入氣管導(dǎo)管后經(jīng)判斷導(dǎo)管位置適中后將導(dǎo)管固定右角處，接Drager麻醉機維持通氣，VT=6～8ml/kg，f=12～14bpm，I::E=1：2，術(shù)中分別用微量泵注射1%異丙酚50～100ug/(kg.min），1%司可林50～100ug/(kg.min），術(shù)畢停泵并靜注地塞米松10mg。待患者清醒肌力呼吸恢復(fù)正常，呼之能應(yīng)，吞咽反射活躍，或不能耐管，即可拔除氣管導(dǎo)管，吸氧觀察15min后SpO2無降低后安返病房。30例手術(shù)歷時12±5mln。
2 結(jié)果
30例手術(shù)，術(shù)中肌松及麻醉深度均滿意，術(shù)畢至拔除氣管導(dǎo)管時間5±2min，2例患者（占6.7%）在置入支撐喉鏡時出現(xiàn)竇速，HR>100bpm，給予美托洛爾1～2mg靜注后，心率降至正常。1例患者在置入支撐喉鏡后出現(xiàn)竇性心動過緩，HR<60bpm，給予阿托品0.3mg靜注后心率立即恢復(fù)正常，術(shù)中BP、SpO2、PETCO2無明顯異常，術(shù)后隨訪2天，無麻醉并發(fā)癥發(fā)生。
3 討論
舒芬太尼是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥,與芬太尼相比，具有更強的鎮(zhèn)痛活性，適用人工呼吸氣管內(nèi)插管的全身麻醉,也作為復(fù)合麻醉的鎮(zhèn)痛、全身麻醉大手術(shù)的麻醉誘導(dǎo)和維持用藥，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及重癥監(jiān)護室內(nèi)的鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛都有廣泛的應(yīng)用。
舒芬太尼臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)個體反應(yīng)以及臨床情況的不同來調(diào)整本品的使用劑量。應(yīng)當(dāng)考慮如下因素:患者的年齡、體重、一般情況和同時使用的藥物等。對本品或其他阿片類藥物過敏、有呼吸抑制疾病、低血容量癥、低血壓，重癥肌無力，急性肝卟啉癥及孕婦和哺乳期婦女禁用。
通過30例支撐喉鏡下顯微外科手術(shù)快通道麻醉的處理，我們有如下幾點體會：
3.1此類手術(shù)要求聲門暴露良好，聲帶靜止。司可林具有良好的頭頸部肌松作用，可提供完善的肌松，利于手術(shù)操作，但司可林易致Π相阻滯，使肌力恢復(fù)延遲。本麻醉中我們采用微量泵注射司可林，用量為3±0.5mg/kg，遠低于發(fā)生Π相阻滯的劑量7mg/kg。
3.2此類手術(shù)短小，常于數(shù)分鐘內(nèi)完成。傳統(tǒng)的麻醉方法往往面臨麻醉時間過長，手術(shù)時間很短的尷尬局面，異丙酚、司可林、舒芬太尼均有起效快、維持時間短的優(yōu)點。30例手術(shù)，停泵至拔除氣管導(dǎo)致的時間為5±2min，應(yīng)用微量泵注射加強了麻醉的可控性，真正實現(xiàn)了快通道麻醉。
3.3血流動力學(xué)的劇激波動為本手術(shù)最常見、最危險的并發(fā)癥之一，常表現(xiàn)為心動過緩、心律失常甚至心跳驟停，或心動過速、血壓升高等循環(huán)系統(tǒng)興奮性，因支撐喉鏡刺激會厭、舌根、咽喉，引起迷走神經(jīng)興奮，采用丁卡因表麻利于阻斷會厭、舌根、咽喉等不良刺激的傳導(dǎo)，減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。采用舒芬太尼、異丙酚麻醉也可一定程度低抑制氣管插管、支撐喉鏡置入所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。
3.4聲帶息肉、聲帶小結(jié)、囊腫等好發(fā)于聲帶前1/3，經(jīng)鼻氣管插管使氣管導(dǎo)管更靠近聲門后聯(lián)合降低聲帶張力、減少聲門處氣管導(dǎo)管對術(shù)野的干擾。
3.5聲門水腫、喉痙攣也是此類手術(shù)常見并發(fā)癥，地塞米松有利于減輕聲門水腫，有一定預(yù)防喉痙攣的作用，同時完善的表面麻醉也有利于減少喉痙攣的發(fā)生。
全麻支撐喉鏡顯微鏡下進行聲帶局部病變切除術(shù)，具有手術(shù)視野清晰、立體感強、細微病變分辨率高、便于術(shù)者操作、不宜損傷周圍聲帶組織的優(yōu)點，同時術(shù)中心電、血氧監(jiān)護可及時掌握控制血壓、心率、血氧的變化，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。但對頸椎固定或頦下有較大疤痕以致頭部不能后仰或嚴(yán)重心腦血管病變不適合全麻者不能行該手術(shù)。
通過30例支撐喉鏡下顯微外科手術(shù)的麻醉，我們認為麻醉方法安全、可靠、蘇醒、鎮(zhèn)靜、肌松滿意，值得臨床推廣應(yīng)用。